Амавроз Лебера — врожденная наследственная патология, которая заключается в гибели основных клеток сетчатки глаза. Амавроз — это медицинское определение полной или частичной слепоты у человека, вызванное поражением сетчатки или зрительного нерва. Оно может не сопровождаться видимыми внешними проявлениями со стороны глаз.

Диагноз выставляется в детском возрасте. Специфического лечения в настоящее время не существует.

1
Общая информация о заболевании

Амавроз Лебера (АЛ), или пигментный ретинит, – это наследственная патология, которая сопровождается нарушением функционирования сетчатки глаза. Болезнь относится к группе пигментных ретинопатий ("retina" – сетчатка).

Пигментный ретинит приводит к нарушению зрения с рождения или в раннем возрасте. АЛ встречается относительно редко: 3 случая на 100 000 населения. Болезнь поражает одинаково как женщин, так и мужчин.

Среди всех врожденных болезней сетчатки глаза АЛ составляет 5%. Проявляется он раньше всех и имеет самые тяжелые последствия с системным проявлением. Пигментный ретинит в 75% случаев сопровождается потерей зрения, у 15% пациентов наблюдается прогрессирующая слепота, а у 10% детей отмечается незначительное временное улучшение и стабилизация.

Причина слепоты при амаврозе Лебера заключается в повреждении сетчатки.

Часто амавроз Лебера путают с атрофией зрительных нервов Лебера. Последняя сопровождается также постепенной утратой зрения и слепотой. Отличие от АЛ этой патологии заключается в поражении именно зрительного нерва, а не сетчатки, и особом типе наследования: атрофия зрительных нервов передается только по материнской линии.

2
Причины

Пигментный ретинит возникает вследствие стойкой аномальной перестройки генома (мутации), которая будет впоследствии передаваться потомству. Мутация наследуется от родителей или развивается у плода спонтанно. Поэтому патология называется наследственной.

АЛ чаще всего возникает у детей, оба родителя которых страдают ретинопатией. Течение в таком случае неблагоприятное. Но также возможно возникновение у ребенка амавроза Лебера, если хотя бы один из родителей болеет им или является носителем патогенного мутировавшего гена.

Перестройка генома приводит к нарушению работы и гибели важных клеток фоторецепторного слоя сетчатки - палочек и колбочек. Именно они воспринимают цвета окружающего мира, формируют изображение на сетчатке и передают его по нервным импульсам в головной мозг. Колбочки отвечают за дневное цветовое зрение, палочки - за сумеречное и ночное.

Строение глазного яблока

Повреждение фоторецепторной зоны сетчатки: палочек и колбочек — связано с нарушением образования и метаболизма особых пигментных белков, которые передают сигнал нервным волокнам. Снижение функции и постепенная гибель фоторецепторов приводит к снижению сумеречного и дневного зрения, а потом — к полной его утрате.

Благодаря молекулярно-генетическим технологиям медицины в настоящее время известны 16 типов мутаций в разных генах, которые провоцируют развитие данной инвалидизирующей болезни. В соответствии с типом мутантного гена определены 16 видов амавроза Лебера, которые различаются степенью прогрессирования и тяжестью патологии.

3
Симптомы

Впервые данное поражение сетчатки описал Теодор Лебер в 1867 году. Он указал основные клинические признаки патологии: нистагм, наличие пигментных пятен на глазном дне и слепота. В зависимости от скорости появления первых клинических признаков, Т. Лебер выделял следующие типы заболевания:

  • инфантильный — снижение зрения до слепоты протекает на первом году жизни ребенка;
  • ювенильный — снижение зрения длится от первого года жизни до момента половой зрелости.

У новорожденных с амаврозом Лебера диагноз сразу выставляется редко, поскольку внешние признаки патологии отсутствуют. Ребенок может родиться уже полностью слепой или с еще сохраненным зрением.

В первом случае родители и врачи со временем начинают отмечать, что ребенок не останавливает взгляд на ярких предметах или окружающих его людях. Определяются блуждающие движения глаз. Подтвердить диагноз помогает исследование глазного дна, на котором отмечается наличие характерных изменений для АЛ. Врожденная слепота при пигментном ретините является следствием тяжелой мутации, которая часто сочетается с системными поражениями: умственная отсталость и глухота. В таком случае АЛ называется осложненным.

При рождении ребенка с АЛ с еще сохраненным зрением последнее постепенно снижается. Со временем выключаются из работы различные участки палочек и колбочек, следствием чего являются нарушения:

  • нистагм;
  • снижение остроты зрения;
  • сумеречная слепота;
  • косоглазие;
  • светобоязнь.

Одним из начальных проявлений болезни является нистагм – непроизвольные маятникообразные движения глазного яблока при отведении взгляда в сторону. Он появляется уже на 2-3-м месяце жизни.

Нистагм

В дальнейшем ребенок начинает неадекватно реагировать на свет: появляется светобоязнь. Больной старается закрывать глаза руками, тереть их и показывать на них пальцем (симптом Франческетти). Определяется замедленная или отрицательная реакция зрачка на световое раздражение.

Косоглазие — это нарушение положения глаз, при котором выявляется отклонение одного или обоих органов зрения поочередно при взгляде прямо. Оно развивается из-за того, что выпадают центральные поля зрения на сетчатке и ребенку приходится смотреть искоса на объекты. Мышцы сохраняют глазное яблоко в более удобном положении.

Косоглазие

К 10-летнему возрасту обыкновенно пациенты с амаврозом Лебера полностью слепнут, редко зрение сохраняется до 15 лет.

3.1
Внешние признаки

К 10-15 годам у детей с АЛ кроме слепоты могут развиваться внешние изменения со стороны глаз. Это довольно редкие проявления патологии, которые всегда вторичны.

Возникают следующие симптомы (внешний вид органов зрения представлен на фото):

  • гиперпигментация или депигментация кожи на веках;
  • катаракта (помутнение хрусталика глаза);
  • кератоконус (состояние, при котором роговица принимает коническую форму);
  • глаукома (повышение внутриглазного давления);
  • атрофия подкожной клетчатки вокруг глаз;
  • уменьшение и западение глазных яблок.

3.2
Клиническое течение

Последние исследования доказали, что от типа мутации зависит течение болезни. Молекулярно-генетическое тестирование помогает определить, в каком именно гене произошла специфическая для амавроза Лебера мутация.

Имея информацию о характере мутации, можно определить заранее возможный вариант течения заболевания и время его начала. Особенности патологии при повреждении генов GUCY2D, PRE65, AIPL1, CRB1 представлены в таблице:

ГенПроявление
GUCY2DРаннее появление светобоязни и сумеречной слепоты, потеря зрения к 15 годам
PRE65Сумеречная слепота, быстрое снижение остроты зрения, развитие слепоты к 8-10 годам
AIPL1Раннее развитие слепоты (около 3-5 лет), высокий риск вторичных осложнений: кератоконус, катаракта
CRB1Быстрое прогрессирование поражения сетчатой оболочки и развитие слепоты (в течение 1 года)

4
Диагностика

В офтальмологии амавроз Лебера определяется с помощью следующих методов:

  • осмотра глазного дна;
  • электроретинографии;
  • изучения наследственного анамнеза;
  • определения клинических симптомов;
  • генетического исследования.

На глазном дне патологические признаки долгое время могут отсутствовать. Со временем возникают изменения сетчатки, приводящие к появлению пигментных пятен на ее поверхности, сужению сосудов. При диагностике обнаруживаются специфические включения, состоящие из отторгнутых наружных участков фоторецепторов. В 10-15 лет на сетчатке выявляются костные тельца. Для АЛ характерны быстрые и значительные изменения с медленным прогрессированием слепоты.

Электроретинография изучает способность глаз реагировать на свет электрическими импульсами. При АЛ отмечается снижение амплитуды всех волн или их отсутствие. Это свидетельствует о гибели большей части фоторецепторов и неспособности сетчатки реагировать на свет.

Генетическое исследование точно подтверждает диагноз. Сложности в его выполнении заключаются в высокой стоимости и возможности проведения в небольшом количестве лабораторий. Наиболее частые мутации выявляются в генах GUCY2D, PRE65, AIPL1, CRB1.

5
Лечение

В настоящее время специфического лечения амавроза Лебера не существует. Общедоступной является поддерживающая терапия: прием витаминов, сосудорасширяющих препаратов. Прогрессирование болезни можно замедлить ежедневным приемом 4,5 мг (15000 МЕ) витамина А.

Витаминные добавки могут приостановить появление слепоты на 10 лет при начале лечения на ранней стадии ухудшения зрения.

В 2011 году на медицинском рынке появился первый протез сетчатой оболочки глаза Argus. Он одобрен к применению в лечении различных ретинопатий, в том числе и амавроза Лебера. Имплант ставится в Германии, Франции, Италии, Великобритании. Устройство помогает пациентам, которые утратили возможность воспринимать объекты и движение, оно позволяет людям с этой патологией быть более мобильными и выполнять ежедневные действия.

Клинические испытания проводятся в отрасли генноинженерной медицины. Они заключаются во введении недостающего нормального гена RPE65 в сетчатку глаза пациентов, у которых причина снижения зрения связана с мутацией именно этого гена. Появились первые данные об эффективности этого метода терапии.