Глаукома проявляется повышением внутриглазного давления (ВГД), длительное ее развитие приводит к появлению необратимых процессов внутри глаза, поражению сетчатки и атрофии зрительного нерва. Эта болезнь является самой распространенной причиной слепоты во всем мире. Глаукома включает в себя обширную группу заболеваний зрительного аппарата, которые приводят к возрастанию ВГД и появлению патологических изменений внутри глазного яблока.

1
Стадии заболевания

Изменения в полях зрения и глазном дне при глаукоме различной стадии

В течении глаукомы выделяют четыре стадии. Деление это условно, так как нет четких критериев для их определения. В основном выбирают степень прогрессирования патологического процесса на основании изменений в полях зрения и состояния диска зрительного нерва на глазном дне.

Сужение полей зрения при глаукоме

  1. 1. Начальная, или первая стадия характеризуется расширением углубления диска зрительного нерва, но оно не доходит до его края. Границы полей зрения не изменяются, но начинают возникать скотомы (темные или слепые пятна) в околоцентральных областях.
  2. 2. Развитая глаукома, или вторая стадия — происходит сужение границ поля зрения более чем на 10 градусов, но развивается оно неравномерно, а в наружно-верхнем и/или нижнем отделе. Углубление в диске зрительного нерва расширяется еще больше, но не доходит до края.
  3. 3. Далеко зашедшая, или глаукома третьей стадии — для нее характерно сужение полей зрения более чем на 15 градусов в нескольких отделах. Углубление занимает практически всю область диска, носит краевой характер.
  4. 4. Терминальная глаукома, или четвертая стадия — возникает полное исчезновение зрения, возможно сохранение только светоощущения. Иногда могут сохраняться незначительные участки полей зрения. Углубление доходит до края, вследствие возникшей атрофии диска происходит полное разрушение нервных клеток, отвечающих за восприятие изображения. Пациенты с терминальной глаукомой имеют право на получение инвалидности, так как на этой стадии имеются значительные ограничения в жизнедеятельности.

2
Классификация

Классификация глаукомы довольно обширная и построена с учетом этиологии, механизма возникновения, течения заболевания, уровня повышения внутриглазного давления.

По происхождению выделяют:

  1. 1. Первичную — при этом варианте заболевания патологические процессы первоначально появляются в углу передней камеры глаза, в системе оттока внутриглазной жидкости или в зрительном нерве.
  2. 2. Вторичную — появляется в результате других заболеваний - как внутриглазных, так и не связанных со зрительным аппаратом.

В зависимости от механизма повышения ВГД различают глаукому:

  1. 1. Закрытоугольную — возникает вследствие блокирования оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе.
  2. 2. Открытоугольную — происходит повышение ВГД при открытом угле передней камеры глаза.

По уровню ВГД выделяются следующие виды:

  • Гипертензивная — она, в свою очередь, разделяется на глаукому с умеренным повышением ВГД (от 26 до 32 мм рт. ст. ) и высоким (от 33 мм рт. ст. и больше).
  • Нормотензивная — при этом варианте давление в норме - до 25 мм рт. ст., но имеются изменения на глазном дне, характерные для глаукомы и нарушения в полях зрения.

Измерение ВГД проводят с использованием метода тонометрии по Маклакову, суть которого заключается в установке специальных грузиков, смазанных красителем на роговицу: она уплощается и оставляет отпечаток на контактной площадке. Затем оттиск переносят на тонограмму, и с помощью специальной шкалы полученные размеры переводят в миллиметры ртутного столба.

По течению заболевания различают 2 формы:

  1. 1. Стабилизированная — этот тип болезни характеризуется отсутствием прогрессирования патологических изменений глазного дна и полей зрения в течение длительного времени (не менее 6 месяцев).
  2. 2. Нестабилизированная — наблюдается прогресс болезни при повторных обследованиях.

2.1
Первичная глаукома

Появление первичной глаукомы связано со многими этиологическими факторами, но установить четкую причину заболевания на сегодняшний день так и не удалось. В возникновении этой патологии у взрослых играют роль следующие факторы:

  • Наличие в семье, у близких родственников этого заболевания.
  • Врожденные особенности строения глаза.
  • Отличительные особенности в гемодинамике зрительного аппарата и его обменных процессах.
  • Наличие возрастных изменений глаз.
  • Нарушения в нейроэндокринной системе.

Глаукома в большем количестве случаев - наследственное заболевание и передается от близких родственников.

2.1.1
Закрытоугольная форма

При первичной закрытоугольной глаукоме происходит блокировка оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза за счет закрытия ее угла. Этот процесс приводит к повышению внутриглазного давления. В появлении этого типа глаукомы играют роль возрастные изменения — увеличение размеров хрусталика, разрушение и набухание стекловидного тела. При маленьком размере глаза и передней камеры также появляются благоприятные условия для формирования блока. Симптомы глаукомы могут усиливаться при значительном расширении зрачка (в темном помещении), увеличении выработки внутриглазной жидкости и повышении притока крови к сосудам глаза.

Характерным симптомом для любого вида глаукомы является сужение полей зрения, появление скотом. Патологические изменения в диске зрительного нерва приводят к постепенному прогрессирующему снижению остроты зрения. Пациенты жалуются на появление мушек перед глазами, тумана или пелены. Использование специальных препаратов приводит к нормализации состояния и уменьшению его развития.

Осложнением течения болезни является появление приступов, которые характеризуются следующими симптомами:

Острый приступ глаукомы

  • сильная боль в глазном яблоке, распространяется по ходу ветвей тройничного нерва и охватывает половину головы;
  • затуманивание зрения, больные видят разноцветные круги в виде радуги, особенно при взгляде на свет;
  • ухудшение состояния появляется вечером или ночью;
  • развивается брадикардия, возможно появление рвоты и тошноты;
  • радужка выпячивается в виде купола из-за повышенного давления;
  • роговица отекает;
  • происходит расширение зрачка, часто неправильной формы, реакция на свет при этом отсутствует;
  • хрусталик становится мутным;
  • в этом состоянии ВГД обычно составляет 50–60 мм рт. ст., что в два раза выше нормы.

При длительном течении закрытоугольной глаукомы и частых приступах происходит быстрое прогрессирование изменений в диске зрительного нерва, что приводит к ранней потере зрения.

2.1.2
Открытоугольная форма

Строение угла передней камеры глаза

Это особый тип глаукомы, при котором повышение внутриглазного давления может быть, а может и отсутствовать, но независимого от этого имеются характерные клинические проявления: сужение полей зрения, появление скотом, патология диска зрительного нерва. Вопрос об истинном происхождении этого заболевания до сих пор открыт.

Открытоугольная глаукома является заболеванием с генетической предрасположенностью и передается из поколения в поколение, установить конкретные факторы, запускающие процесс заболевания, достаточно трудно.

В механизме появления болезни основная роль принадлежит возникновению нарушения проницательной способности трабекулярной сети. В последующем развиваются дегенеративные процессы в дренажной системе глаза. С течением болезни в трабекуле исчезают щелевидные пространства, через которые оттекает водянистая влага, и шлемов канал полностью зарастает. Для того чтобы произошли такие изменения, необходимо довольно продолжительное время, поэтому данная форма глаукомы имеет длительное течение.

Вследствие вышеперечисленных процессов у пациентов редко возникают жалобы на начальных этапах болезни - они обращаются за помощью, только когда начинают ощущать резкое падение остроты зрения. Примерно у 20% больных могут появляться симптомы до существенного снижения зрения, которые заключаются в появлении чувства полноты в глазах, появления затуманивания, головной боли, цветных кругов при взгляде на свет. Эти признаки проявляются только при повышении ВГД, которое при открытоугольной глаукоме возникает периодически и зачастую не достигает больших цифр.

При этой форме глаукомы изменения на диске зрительного нерва заметны незначительно, а тяжелые нарушения возможны при довольно длительном течении болезни, которая не подвергалась лечению. Если в диске начали появляться атрофические изменения, прогрессирование болезни начинается быстрее.

2.2
Вторичные формы

Образование сращений в области угла передней камеры глаза

При этом типе глаукомы симптомы болезни такие же, как и при первичной, но отличие заключается в том, что к патологии угла передней камеры приводят другие заболевания. Их достаточно много, и для удобства они были объединены в группы.

Выделяют следующие подвиды глаукомы:

  • постувеальная — в угле передней камеры после перенесенных воспалительных заболеваний появляются сращения, которые создают блок и нарушают отток водянистой влаги;
  • факогенная — связана с патологией хрусталика при неполном его вывороте, увеличении на фоне катаракты;
  • сосудистая — развивается спустя 2–3 месяца после тромбоза центральной вены сетчатки, характеризуется разрастанием соединительной ткани и образованием новых патологических сосудов;
  • травматическая — развивается после перенесенных ранений и контузий глаза;
  • дегенеративная — возникает вследствие имеющихся ретинопатий, особенно характерно ее развитие на фоне сахарного диабета;
  • неопластическая - появление связано с наличием опухоли внутри глаза, которая перекрывает угол передней камеры.

Возникшие последствия после перенесенных заболеваний глаз или других патологий часто приводят к возникновению блока в дренажной системе глаза. В итоге происходит повышение внутриглазного давления.

Лечить вторичные глаукомы необходимо с устранения основного заболевания, так как препараты для снижения внутриглазного давления в данном случае будут иметь малую эффективность.

3
Лечение

Основой терапии глаукомы является применение гипотензивных препаратов и нейропротекторов для защиты от атрофии диска зрительного нерва. Гипотензивные препараты делят на средства, улучшающие отток жидкости и уменьшающие ее продукцию.

К первой группе относят такие лекарственные препараты:

  • Простагландины (Травопрост, Латанопрост, Тафлупрост) — они стимулируют специальные рецепторы, которые способствуют улучшению оттока водянистой влаги.
  • М-холиномиметики (Пилокарпина гидрохлорид) — эффект препарата заключается в сужении зрачка и открытии угла передней камеры. Довольно быстро снижает ВГД, но действие его непродолжительно и составляет в среднем 4–6 часов.

Лекарственные вещества, уменьшающие выработку водянистой влаги:

  • Адреноблокаторы (Тимолол, Бетаксолол) — блокируют бета-адренорецепторы реснитчатого тела, тем самым вызывая снижение образования внутриглазной жидкости.
  • Ингибиторы карбоангидразы (Азопт, Трусопт) — блокируют фермент карбоангидразу в реснитчатом теле - в результате происходит снижение выработки водянистой влаги на 30–40%.
  • Альфа2-адреномиметики (Бримонал, Альфаган) — эти препараты снижают образование жидкости, а также улучшают ее отток.

Все вышеперечисленные группы препаратов используют местно в виде глазных капель, дозу которых назначает врач-офтальмолог.

Терапию глаукомы необходимо начинать с применения одного препарата, при отсутствии эффекта его заменяют на лекарство из другой фармакологической группы. Если замена не дает ожидаемого результата, назначают комбинированную гипотензивную терапию.

К нейропротекторному лечению относят препараты, которые улучшаю метаболические процессы в нервных клетках, повышают микроциркуляцию и трофику глаза. К таким средствам относятся витамины — кислота аскорбиновая, токоферол, ретинол, гамма-аминомасляная кислота. Средства из группы нейропептидов — Кортексин, Ретиналамин, лекарственные вещества, уменьшающие проявления гипоксии — цитохром С. Используют и ноотропные средства - Пирацетам, Циннаризин, блокаторы кальциевых каналов — Нифедипин, Бетаксолол.

3.1
Хирургическая терапия глаукомы

Широкое распространение в лечении глаукомы получила операция с использованием лазера. Суть ее заключается в том, чтобы иссечь часть и образовать в ней отверстие, через которое произойдет нормализация давления в передней и задней камере глаза, откроется угол и возобновится нормальный отток. Такая операция называется лазерная иридэктомия, используют ее при закрытоугольной глаукоме достаточно часто.

Лазерная трабекулопластика заключается в том, что при этой операции проводят формирование в трабекулярной сети новых искусственных пор, через которые будет происходить отток жидкости. Этот метод лечения используют при открытоугольной глаукоме.

При неэффективности вышеперечисленных методов оперативного лечения используют более радикальные меры. К ним относят фистулизирующие методы вмешательства, при которых создается новый путь для оттока жидкости. Синустрабекулэктомия заключается в удалении глубоких слоев склеры в области лимба, за счет чего восстанавливается нормальное движение водянистой влаги.

Выбор того или иного метода лечения должен производиться в строго индивидуальном порядке в зависимости от типа глаукомы, возраста пациента и его анатомических особенностей. Определиться с правильной тактикой терапии может только врач-офтальмолог и только после проведения серии обследований.